薛伯寿:蒲辅周医学经验在新冠肺炎中的运用——65年院庆纪念先师

发布日期:2020-12-10

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薛伯寿

蒲辅周先生是我国当代以治疗急性热病和疑难病证见长,驰誉医坛传奇式的杰出中医学家。中医医史学家耿鉴庭先生在对蒲老的历史性评价中说:“在新中国中医工作中,虽然做出历史性贡献者不止蒲老一人,可是就学术上的全面、品格上的端方、操行上的循良、关系上的团结,他都是无疵可索,无美不备的。”蒲老曾在数次传染病流行之时,辨证论治,独辟蹊径,救治了大量危重病人,及时控制平息1956年北京乙脑爆发流行,显示了他医术弘深的功底,周恩来总理称颂蒲老为“高明医生,又懂辩证法。”“蒲老是有真才实学的医生,要很好的总结他的医学经验,这是一笔宝贵财富。”这次新型冠状病毒肺炎,我提出的诊治方案,就是继承发扬蒲老学术经验而写成的,在预防和救治工作中做了应做的工作,真正践行周总理指示:继承发扬推广蒲老医学经验,造福于人民!为真正怀念先师的见证。

一、中医药学有关温疫(传染病)的认识、发展和诊治情况

中国是世界伟大的文明古国,一直到乾隆盛世,经济曾繁荣昌盛于世界,中医药学在历史长河,在中国没有沦陷为殖民地之前,在青霉素、磺胺药、链霉素没有发明、应用以前,中医药学堪称世界领先水平。中医理论博大精深,积累医疗经验丰富多彩。毛主席说“祖国医药学是一个伟大宝库”。伤寒、温病、温疫有关传染病内容是宝库中最为可贵部分。

中医很早就有关于温疫的记载,像《素问·遗篇》“五疫之至,皆相染易,无问大小、症状相似”。《伤寒总病论》:“天行之病,大则流毒天下,次则一方。”五疫、天行都是说的传染病,可见中医对疫疠传染性的认识,在古代文献记载就非常清楚。

《黄帝内经》《难经》,开创了中医博大精深理论基础,其核心内容为淳朴自然唯物辩证法,即阴阳、五行、八卦学说;哲理渗透为医学所用,产生了中医藏象学说、脏腑经络学说、五运六气学说、天人合一、一元气论等。老子《道德经》阐明“道法自然”,倡导尊道而贵德,中医融会自然、社会、兵法、人文等一切科学为中医所用,要求上知天文,下知地理,中通人事,倡导自然之宏观与自然思维之微观结合,整体恒动观,追求治病必求本,倡“上工治未病”伟大战略方针,防患于未然,倡避邪,“虚邪贼风,避之有时”。在讲内外因关系,重视正气;发病学,倡“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”;治疗学,祛邪为先,更重视维护正气。阐明邪实为主,祛邪即可安正,然祛邪当须顾护正气;正虚为主,扶正即可祛邪,然有背水一战之急下,故中医绝非单纯斗抗医学。

汉·医圣张仲景著《伤寒杂病论》,伤寒放在杂病之前,说明外感热病重于内伤杂病,善治外感热病,方能善治内伤杂病。仲景因当时温疫猖獗而感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,勤求古训,博采众方,写成了《伤寒杂病论》,《伤寒论》是中国的第一部外感热病著作,含有温疫的重要内容。《内经》说“今夫热病者,皆伤寒之类也”,《难经》伤寒有五,《伤寒论》实为伤邪论,伤于各种邪气,即六淫疫疠之气。《伤寒论》开创脏腑三阴三阳六经辨证,阐明外感邪气发生、发展、传变规律,贯穿表里、寒热、虚实、脏腑八纲辨证,《伤寒论》是朴素自然唯物的经典,理法方药高度统一,其治则与方药传承至今,仍然疗效卓越,为超时代的巨著,《伤寒杂病论》为中医智慧之学,《伤寒论》为中医外感热病智慧之学,更为疫病(传染病)智慧之学。救死扶伤,外感热病居先,尤其疫疠防治,紧急不可延误!

晋·葛洪《肘后方》葱豉汤,温病初起宣肺通阳,泄内外热,功效最著,先师每于解表剂加此二味,提高疗效。其二《肘后方》载青蒿绞汁治疟。为解决在越南抗美战争中恶性疟疾对中国志愿军的危害,国家组织523研究团队奔赴海南岛,紧急研究攻关疟疾新的特效药,中国中医科学院屠呦呦研究员从“绞汁”中得到启发,冷提取,研制出青蒿素,救人无数,获诺贝尔奖,获国家勋章。青蒿素为抗击美帝,发扬国际主义精神,中医之伟大科研成果!

唐药王孙真人所创犀角地黄汤,是叶天士所论邪毒入于血分,直须凉血散血的非常有效方剂;急性传染病,邪毒内陷,影响心脑,弥散性血管内凝血,DIC形成,犀角地黄汤是救逆的特效方。

宋《和剂局方》所载消毒犀角饮、升麻葛根汤、凉膈散等皆为温病温疫重要有效方。

金元·刘河间为温病之鼻祖,主要从五运六气,从火有君火、相火,倡“燥万物者,莫熯乎火。”主火倡寒凉,善用双解散、凉膈散、天水散;张从正善用“汗吐下”,对热病出奇取胜;张元素所创生脉饮为温病温疫津气大伤影响心肺救逆效方;李东垣著《内外伤辨惑论》善治内伤杂病,必然也善治外感热病,治疗大头瘟名方普济消毒饮为李氏所创,;朱丹溪拜刘河间的再传弟子罗知悌为师,倡阴常不足,开创滋阴学说,也为温病温疫伤阴所用。

明清中医学有巨大发展,温病、温疫的研究取得成就:清·叶天士、吴鞠通,开创“卫气营血、三焦辨证”,标志着温病学说的成熟。叶氏继承《伤寒论》至精至微,融会贯通而有创见,他说:“辨卫气营血虽与伤寒同,若论治法则大异”,叶天士《温热篇》倡导辨卫气营血,其核心内容也是为了救治温疫。如“雍正癸丑(1733年),疫气流行”。叶曰:“时毒疠气,必应司天。癸丑湿土气化运行,后天太阳寒水,湿寒合德,挟中运之火,流行气交,阳光不治,疫气大行。故凡人之脾胃虚者,乃应其厉气,邪从口鼻皮毛而入。病从湿化者,发热,目黄,胸满,丹疹,泄泻,当察其舌色,或淡白,或舌心干焦者,湿邪犹在气分,用甘露消毒丹治之。若壮热,旬日不解,神昏,谵语,斑疹,当察其舌,绛干光圆硬,津涸液枯,是寒从火化,邪已入营矣,用神犀丹治之”。叶氏所创甘露消毒丹治疫之轻者,治在气分;神犀丹治疫之重者,治在营分。

吴鞠通著《温病条辨》,其序中直言“羽翼伤寒而用”而非取代伤寒。伤寒论开温病学说之先河,温病学说在继承发扬中有创新诊疗方法。

明·吴又可著《温疫论》,是中国的传染病学,也是世界领先的温疫的专书,倡杂气论,认为某种疫为相应某种疫气侵袭某脏腑组织所致,阐明温疫有接触、空气、水污染而传染,求索直接致病因子,倡邪伏膜原,知疫病有潜伏期,创达原饮治秽湿疫。

杨栗山继承发扬《温疫论》学说,而《伤寒温疫条辨》,推崇吴又可杂气论,认为自然有多种多样疫气,温疫为各随其气而发为诸病,各种温疫之邪,专入某脏腑、某经络,专发为某疫病,阐明温疫既有大流行,延门合户,也有散发,除接触病人传染,又阐明空气和水的污染,以致温疫流行蔓延,“种种秽恶,上溷空明清净之气,下败水土污浊之气,人受之者,亲上亲下,病从其类”。疫邪感则一时不觉,“先时蕴蓄”(既有潜伏期),“发病之初,一般邪微病微,邪毒日益鸱张而致病甚”。并认为外感无名暴病顷刻即亡,皆为温疫所致。蒲老云:“治疗急性病,尤其急性传染病,要研究杨栗山的《伤寒温疫条辨》”。蒲老曾说,“余治温疫多灵活运用杨氏温疫十五方,而升降散为其总方。治温疫之升降散,犹如四时温病之银翘散。”启发应用升降散之门径。

先师蒲老指出:六经、三焦、营卫气血等辨证,皆说明生理之体用,病理之变化,辨证的规律,治疗的法则,当相互为用,融会贯通。蒲老又指出:诊治外感热病,尤其传染病为提高中医学术医疗水平的关键,也是培养中医人才的关键!善治外感热病,方可达真正善治内伤杂病。必须建立对中医自信,方可达自强不息!

历代医家在对疫病不断认识、不断探索的过程中,形成了不同的学术见解,不断充实疫病辨证论治内容,推动其理论和临床上的不断完善、发展。伤寒、温病、温疫不同学术流派之间在争论、渗透、借鉴、继承、批判中构成、发展了中医疫病诊治体系。据《中国疫病史鉴》,从西汉到清末,中医药抵御了中国历史上321次大型瘟疫,历代名医对疫病积累了丰富的学术医疗经验,我们当择善而从,兼容并蓄。

二、近代当代名老中医诊治温疫(传染病)的情况

近代中医对麻疹、天花、百日咳、肺结核、猩红热、鼠疫、霍乱等都能找到很多中医文献相关经验记载和专书。当代中医老前辈们,他们文化底蕴深厚,中医基础扎实,外感热病、疫病学验都很丰富。

例如:先师蒲老诊治乙脑为传奇人物,蒲氏“乙脑治疗八法及方药”,为诊治急性传染病指明方向,提升中医自信自强精神,为“高明医生,又懂辩证法”;邓铁涛诊治“非典”疗效惊人,功勋盛大,为公认中医事业泰斗;关幼波治疗“甲肝乙肝”疗效非凡;张镜仁善治各种热病;周仲瑛诊治出血热经验可贵……等等都为振兴中医作出了杰出贡献。说明中医不光是治疗慢性病,尤其治疗疫病有非常好的疗效,我们要很好的向老一辈学习治疗温疫的学术医疗经验。

遵循先师倡导融会贯通伤寒、温病、温疫的学术成就,首先择善而用,其二融会贯通创新运用。我被首批推荐赴坦桑试治艾滋病,发表了“中医药试治艾滋病”一文,为中医治疗艾滋病起了提示作用;首批赴523医疗队研究疟疾,被评为标兵,为以后研究打下基础;“非典”时期,根据蒲老医学经验及时赶写了“非典”辨治八法与方药,人民卫生出版社加班印制,赠予抗击非典一线的医护人员;参与埃博拉病毒性出血热中医辨证诊治方案的修订;在流感中指导学生及同道诊治用药,发挥积极作用。

多年来,我一直精研升降散,以达疗百病,推动中医自身研究可明显提高疗效,促进升降散创新应用。外感热病倡导灵活运用升降散可提高疗效,内伤杂病合理应用也可以增加疗效。比如,用升降散合升麻葛根汤试治艾滋病;升降散合银翘散加羚羊角粉治流脑;升降散合普济消毒饮治大头瘟;升降散合凉膈散治猩红热;升降散合消毒犀角饮加连翘治手足口病,皆可达到好的疗效。

又如,1998年冬北京流感,这年冬天,冬应寒反大温,在门诊可看到一家四代人相继而发高烧,咽痛,咳嗽厉害,一、两天即有黄痰;已到冬至,正因天暖,易脱衣着凉,这批病人又都有形寒,四肢酸痛,汗出不畅之证,即有寒包火的性质,估计要大流行,很紧张,当时主管业务的姜副院长让我拟方,我认为此病属冬温,自拟流感速解饮,即升降散与三拗汤、银翘散合方加减,大锅熬,排队取药,夜加班,没多久,卫生部召开流感会议,称赞这个方子效果非常了不起,且价格便宜。灵活善用升降散实为蒲氏提高疗效的奥秘之一。

中医表的涵义应当是广义,除人体皮毛之表外,尚包括呼吸、消化、泌尿系统等整个内在表面,实际也与外界相通,尤其肺直接时刻与外气相通,这也是外感热病呼吸系统疾病最常见多见,温病有“温邪上受,首先犯肺”。其实《伤寒论》太阳病诸邪也是首先犯肺,两者都是相对多见,因伤寒六经皆有表证,温病也非只有肺系之温病。心血管系统虽密闭不与外界相通,然其至微之络必然与人体各种组织融会贯通,呼吸系肺泡吸入新鲜之气,呼出的废气,都要依靠血液循环,消化道的吸收营养物质,也要进入血液之中,泌尿系排除代谢废物、保留精微,也离不开血液循环,由此而论心血管系统也是相对密闭。人体脑积液内的循环,为更精密的密闭系统,然其神经末梢,全身无处不有。脑为元神之府,既离不开心肺大小循环,也离不开五脏六腑的新陈代谢。人为极其复杂巨系统,四时阴阳者,万物之根本,万物之终始,天人合一,人离不开自然之气,而自然各种病邪六淫、疫气感受途径离不开由表入里,由浅入深,中医治外感热病首贵发表透邪外出。

三、新冠肺炎中医诊疗思路

1 为寒湿疫

余一直倡《伤寒论》仲景主要为拯救疫病而著,麻桂主要用于寒湿疫。2020年1月26日(年初二),在中国中医科学院会议室,与武汉救治一线同志联网,研究商讨新冠肺炎救急诊治方案。王永炎院士指出为寒湿疫!倡导用麻黄附子细辛汤合桂枝去芍药汤,我很赞同用此方作重证救急方药。从六经皆有表证而言,此为少阴病表里同治。本次新冠肺炎,起病急暴,若属正气虚衰的少阴病,有表证的病例起病就可用王院士所拟方药。

数次诊治方案,我从继承蒲老医学经验角度提出一些建议,第一次就建议将湿疫改为寒湿疫。新冠肺炎为烈性传染病,其病情十分险恶,广泛流行,疫情波及多个国家,肺之影像变化极快,严重地威胁人民的健康和生命。分析发生在寒冬,病位主要在肺,病性重在寒湿。蒲老诊治传染病,首先必先岁气,重视节候,重视五运六气对疫病的影响,又指出应融会贯通“伤寒”“温病”“温疫”学说达创新运用,又要注意择优而用,尤其不能忽视《伤寒论》。其六经辨证论治,为中医的智慧之学,“寒湿疫”尤要善用仲景法、仲景方药。

《伤寒论》为“温疫”而著。张仲景“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救”,而“伤寒十居其七”,乃勤求古训,博采众方,著《伤寒杂病论》,自云:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源”。伤寒冠于杂病之前,突出其重要性。《伤寒论》为中医最早治疗外感热病专书,为超时代医圣经典。伤寒为伤于六淫之邪(包含温疫),寒为肃杀之气,故《伤寒论》实为伤于外邪论,尤其必然包括温疫,仲景有云:“余宗族素多,向余二百,建安纪年以来,犹为十稔,其死亡者,三分有二”,其中死于外感热病十居其七,历史记载当时疫疠流行,死人众多,从此而论《伤寒论》为仲景主要为温疫而著,从善用麻桂剂,推论为寒湿疫。

2 治法选方

中医重视病原病因,病因为本,症状为标;更重视正气,正气为本,邪气为标;更有胃气为本,治病必须护胃气。中医对疫证的治疗不唯是对疫邪的对抗,而是注重针对疫邪侵入体后邪正两方面表里、寒热、虚实、脏腑关系,进行有效的整体恒动、因势利导的调节。病因邪毒为本,症状为标,疫邪潜伏或发病之初,又必须首先发表透邪毒外出,入里必须逐邪解毒,中医的方药既作用于病邪,又重视整体调治,正气衰弱,更有扶正而祛除疫邪。祛邪扶正诊治新冠肺炎,仍然离不开脏腑六经辨证论治,尤其表里、寒热、虚实、脏腑,以及叶、吴所倡卫气营血、三焦辨证。

外感六淫之邪与自然气候相关,春风、夏暑、长夏湿、秋燥、冬寒,然四季皆有风、湿、寒,冬发之疫,必须重视寒,尤其寒湿闭肺患者,必须善用麻黄。蒲老治腺病毒肺炎,寒邪闭表,选用三拗汤(麻黄、杏仁、甘草)加桔梗、前胡、蝉衣、僵蚕;即使属冬温,也应选用麻杏石甘汤加前胡、桑白皮、连翘、芦根。

蒲老云:“温疫最怕表气郁闭,热不得越。”麻黄开肺闭,宣肺透邪,消散肺间质郁饮。故应知麻黄为宣散肺邪之圣药;麻黄又可谓利小便祛湿圣药;麻黄亦为宣通寒闭寒凝血脉瘀滞之圣药。

蒲老治寒疫,倡导选用十神汤:麻黄10g、升麻10g、葛根15g、芍药10g、紫苏叶8g、香附10g、陈皮8g、川芎10g、白芷10g、甘草10g、生姜4片、葱白3~5寸。

此方药,为十神汤,因本次新冠肺炎临床表现兼湿重,初起加苍术10g、防风10g、蝉衣6g、僵蚕9g,可提高疗效。

新冠肺炎临床表现秽湿偏重,尚可从伏暑偏湿,伏暑晚发思考之,据此可选用二香饮:香薷10g、厚朴8g、扁豆12g、杏仁9g、藿香10g、紫苏叶10g、法半夏9g、化橘红9g、茯苓12g、桔梗10g、甘草10g、大腹皮10g、黄连8g。

此方药,为黄连香薷饮、藿香正气散合方加减,香薷功能类似麻黄宣透肺邪,而有较强的芳香化浊之用,亦可利小便而祛湿。

疫病历来皆重视解毒:

①透邪解毒:建议选用杰出名中医冉雪峰先生推崇之《局方》消毒犀角饮(荆芥穗6g、防风6g、牛蒡子8g、生甘草6g),此方无犀角而有犀角解毒之用,故名之。希望同道同志不要轻视此方。若用于这次传染性肺炎,可加苍术8g、蝉衣5g、赤芍6g、生黄芪12g、连翘12g,豆豉10g,葱白3寸,宜作为疫区预防方药!此方合用了海藏神术散(苍术、防风、甘草),调畅气血提高正气的黄芪赤风汤(黄芪、赤芍、防风)、温病初期葱豉汤。另外尚有荆防败毒散、人参败毒散皆为透邪解毒之方。

②升清降浊、分消解毒:宜选蒲老所倡用的升降散(蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄),蒲老认为治疗急性传染病,必须重视善用升降散。僵蚕,味辛苦、气薄,轻浮而升,能祛风除湿,清热解郁,散逆浊结滞之痰,辟一切怫郁之邪气;蝉衣气寒无毒,味咸而甘,能祛风而胜湿,涤热而解毒;姜黄气味辛苦,大寒无毒,祛邪伐恶,行气散郁,建功辟疫;大黄味苦,大寒无毒,上下通行,盖亢盛之阳,非此莫抑。

③苦寒解毒:苦寒直折,选用黄连解毒汤、大黄黄连泻心汤,此二方,中医同道共知,然要慎防苦寒太过伤脾胃,芩连配伍干姜、法半夏、厚朴而成辛开苦降法,治疗湿热中阻。

④凉血解毒:若证候见入营血分热,应及时选用鲜生地、白茅根、丹参、玄参、赤芍、丹皮、羚羊角粉,可选用加减玉女煎、清营汤、犀角地黄汤。 “五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”,说明古代多种新的疫病,对其邪毒无抗体,众人皆失免疫防御能力,故能皆相染易,发病后正气强弱、有无故疾、心情心态好坏,必影响疫疠发展转归过程,中医注意正气为本,治疗必须顾护正气,顾护胃气。

自古以来,严重温疫可分三种:

其一,为张仲景时代的寒湿疫,主要善用麻桂剂,开创倡导六经辨证论治,随证治之;其二,为吴又可《温疫论》秽浊疫,创用达原饮,然必须融会温病学中的“湿温”之治;其三,为余师愚《疫疹一得》火毒疫,可选用清瘟败毒饮,温疫一日三变,必须善用阻截复方而治。

3 分期论治

针对传染性新型冠状病毒肺炎,基本属仲景“寒湿疫”、或兼见秽湿疫,我设想拟定以下类型方药供武汉前线及各地一线同道参考。

3.1寒湿袭肺,肺气不宣(初期)

3.1.1疫邪寒湿,郁遏阳气

若临床表现为发热不高,或有恶寒,疲乏无力,胸闷不畅,咳嗽无痰,或有白痰,咽痒咽痛,或伴有头痛、肌肉酸痛,食欲不振,或有便溏,或口干不欲饮水,舌苔白腻,脉浮濡数。治宜宣肺透邪,温化寒湿。

处方:炙麻黄8g、杏仁9g、厚朴8g、茯苓10g、苍术10g、防风10g、陈皮9g、荆芥10g、牛蒡子8g、生甘草8g、藿香10g。

此方药,为三拗汤、消毒犀角饮、不换金正气散、神术散合方。

3.1.2严寒挟湿,疫邪外袭

若临床表现为发热恶寒,无汗,甚至寒颤壮热,头痛,周身酸痛,呼吸失畅,咳嗽,或咽膈不利,或口干不渴饮,胸脘痞闷,不思饮食,舌质不红,苔白微腻或白秽。治宜疏散寒湿,宣透解毒。

处方:麻黄8g、升麻10g、葛根15g、芍药10g、紫苏叶8g、香附10g、陈皮8g、川芎10g、白芷10g、甘草10g、生姜4片、葱白3~5寸、荆芥穗8g、防风8g、牛蒡子8g、蝉衣6g。

此方药,为十神汤合消毒犀角饮,我起名为十神犀角饮。

3.1.3寒湿袭肺,正气偏弱

下方见证,与上方“十神犀角饮”相仿,重视加人参扶正气。

处方:麻黄8g、升麻8g、葛根10g、赤芍10g、紫苏梗叶各8g、香附10g、川芎8g、白芷10g、甘草6g、茯苓10g、羌独活各8g、柴胡10g、前胡10g、枳壳10g、桔梗10g、生晒参8g。

此方药,为十神散、人参败毒饮合方,是王永炎院士拟定的,我取名为十神败毒饮,建议可加细辛增强麻黄温肺宣通化饮。

3.2寒湿束表,升降失司(初或中期)

临床表现:发热,午后热甚,恶寒,周身肌肉酸痛,无汗,或汗出不畅,咳嗽,有少量白黏痰,胸憋气短而喘,心烦不安,或见头晕,耳鸣,口苦,神疲乏力,纳呆食少,大便欠畅,舌淡红或偏红,苔白腻或微黄。治宜宣肺透邪,和解分消。

处方:炙麻黄8g、杏仁9g、生薏仁12g、柴胡15g、黄芩10g、法半夏9g、党参10g、炙甘草8g、生姜4片、大枣20g、蝉衣6g、僵蚕8g、姜黄8g、炒栀子10g、淡豆豉15g。

此方药,为麻杏苡甘汤、小柴胡汤、升降散、栀子豉汤合方。

3.3肺气郁闭,湿热化毒(中期)

临床表现:发热,微恶寒,头晕沉,身重疼痛,无汗或有汗不畅,困倦乏力,咳嗽,胸闷,腹胀,小便不利,或小便短赤,呕吐、泄泻,或大便不畅,苔黄腻或苔中干黄。治宜宣通肺气,芳化清利,化湿解毒。

处方:连翘12g、黄芩10g、茵陈10g、滑石10g、通草5g、藿香10g、薄荷8g、菖蒲8g、白豆蔻8g、射干10g、浙贝母10g、炙麻黄8g、杏仁9g、生苡仁12g、厚朴8g。

此方药,为甘露消毒饮合三仁汤,加麻黄以宣通肺气。

3.4寒湿闭肺,化生浊毒(中期)

临床表现:发热或微恶寒,咳嗽,喘憋,呼吸不利,痰稠黄浊,胸中懊 ,烦热,口干渴,小便黄赤,大便干或不畅,或面目赤,舌质红或舌尖红,苔黄腻,脉浮滑数。治宜宣肺透邪、凉膈泄热、升清降浊。

处方:炙麻黄10g、杏仁10g、生薏苡仁15g、冬瓜仁12g、芦根15g、浙贝10g、连翘12g、蝉衣6g、僵蚕9g、姜黄9g、炒栀子10g、豆豉15g、薄荷10g、桔梗10g、黄芩10g、生甘草10g、竹叶8g。

此方药,为麻杏苡甘汤、千金苇茎汤、升降散、凉膈散合方。

3.5寒湿闭肺,邪毒炽盛(重症)

临床表现:高热不退、有汗不畅、喘憋、呼吸困难,面赤烦躁不宁,或有谵语、烦渴,目赤鼻煽,鼻干,衄血,唇焦齿干,便秘,尿赤,苔黄浊或焦黄,脉滑数。治宜清宣肺闭、升清降浊、清热解毒。

处方:炙麻黄8g、杏仁9g、生石膏30g、生甘草8g、蝉衣6g、僵蚕9g、姜黄9g、酒军8g、黄芩10g、黄连8g、连翘12g、浙贝母10g、炒栀子10g、豆豉15g。

蒲老对肺炎重证,倡用麻杏石甘汤合三黄石膏汤、升降散、栀子豉汤。

3.6危重型

3.6.1邪毒闭肺、内陷心包

临床表现:持续发热,胸憋气促,心悸,烦躁不宁,神昏惊厥,舌红绛,脉细数。治宜清营透邪、扶正养阴。

处方:桑叶10g、杏仁9g、生石膏20g、生甘草10g、生地15g、玄参12g、麦冬12g、丹参15g、赤芍10g、银花12g、连翘12g、黄连6g、竹叶10g、莲子心6g、羚羊角粉0.9g(冲服)。

此方药,为桑杏石甘汤合清营汤、清宫汤合方加减。

3.6.2邪毒闭肺、气阴欲脱

临床表现:喘憋,气微吸少欲脱,呼吸衰弱,精神萎靡,心律失常,脉细弱。治宜宣通肺气、补气生津固脱。

处方:生晒参12g、麦冬12g、五味子10g、山萸肉15g、炙麻黄6g、细辛3g、炙甘草6g、黄芪12g、当归12g、川芎8g、三七粉3g(冲服)。

此方药,为生脉饮、佛手散、麻黄细辛甘草汤加味。

3.6.3邪毒闭肺、心阳欲脱

临床表现:四肢厥冷,倦卧,寻衣摸床,神色昏糊,体温骤降,血压下降,呼吸微弱,舌质暗紫,脉微欲绝。治宜回阳固脱、温通气血。

处方:炙麻黄8g、细辛5g、制附片10g(先煎)、干姜10g、炙甘草8g、葱白三寸、当归12g、川芎8g、三七粉3g、黄芪15g。

此方药,为通脉四逆汤、麻黄附子细辛汤、佛手散加味。

3.6.4仲景经方救逆

①寒湿闭肺,病入少阴(重证)

若素体形寒肢冷,腰膝乏力,感疫毒病难抵抗,正气虚弱,畏寒体温不高,阳气被寒湿郁闭太过,胸憋呼吸困难衰弱,咳喘不宁,下肢或有浮肿,面色灰滞。舌质淡胖而黯紫或舌质淡胖,苔薄润或水滑,脉沉细迟弱或脉细数无力。治宜:温阳化饮,表里同治。

处方:麻黄8g、细辛5g、制附片8g(先煎)、桂枝10g、炙甘草10g、干姜8g、大枣8枚、生姜3片。

此方药,为经方少阴病麻黄附子细辛汤合桂枝去芍药汤。

②寒湿闭肺,病入厥阴(重危证)

若正气与邪毒闭肺相搏,肝肾精血已伤,热厥往来,抵抗能力有提升,多见寒热虚实,错综复杂之症,如胸憋、咳喘上气,时有发热,时有手足逆冷,口疮,纳差,腹泻,脉沉细弦尺弱。治宜发越郁阳,宣肺救逆,清上温下,扶正透邪。

处方:麻黄8g、升麻10g、玉竹12g、当归12g、知母10g、生石膏15g、炙甘草10g、黄芩10g、白术10g、茯苓12g、桂枝10g、白芍12g、干姜8g、天冬10g。

此方药,为经方厥阴病麻黄升麻汤。

3.6.5存人治病,救逆扶正

①回阳救逆:四逆汤加人参(制附片10g、干姜10g、炙甘草10g、红参12g);②益气固脱:生脉饮加山萸肉、黄芪(人参12g、麦冬12g、五味子10g、山萸肉20g、黄芪15g);③严重心律失常:可选用经方炙甘草汤。

3.6.6重证危证,及时选用有效名贵成药

①秽浊郁闭:苏合香丸、神犀丹;②邪毒热盛:片仔癀、安宫牛黄丸、紫雪丹;③对寒热往来日久,用药效差着,希望试用青蒿素观察一些病人。

3.7恢复期调理

恢复期调理可辨证选用小柴胡汤合异功散;六味地黄合小柴胡汤或生脉饮;竹叶石膏汤加山药、连翘、玉竹、石斛;四君子汤加陈皮、黄芪、炒谷麦芽;益胃汤加山药、石斛;百合知母合酸枣仁汤加黄精等。

4 讨论

新冠肺炎,疫邪为新冠状病毒,病位主要在肺,吴又可、杨栗山早就倡导追求某疫特效药。吴又可虽然阐明温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种气所感,为特异性致病疫邪,理想寻求特效药。吴氏云:“一病只有一药之到而自已,不烦君臣佐使品味加减之劳矣。”葛洪《肘后方》有青蒿绞汁治疟,屠呦呦在523医疗队研究发明了青蒿素治疗疟疾,为中医争光,为国争光。历来中医文献记录甚多不同温疫有效验方,然一药治某疫的特效药难求,而青蒿素治疟特效开创一药治疫新河。

吴又可所创达原饮,杨栗山倡用升降散为核心的温疫十五方,余师愚创用清瘟败毒饮是可作治疗某些疫病经验有效方,也非特效药。吴杨等温疫论虽有很多创见,还有相关经验方,然中医诊治烈性传染性疫疠,仍离不开仲景伤寒六经辨证与叶吴温病卫气营血、三焦辨证结合,融会贯通作指导,也离不开外感热病病因六淫辨证,六淫之邪代表不同性质外邪,当时人之感官对所有外感热病之邪,无所可求,无形象可见,无色无声复无嗅,其来无时,其着无方,故谓之虚邪贼风,所谓贼风,即非自然气候变化六气之风,自然六气,风寒暑湿燥火和谐变化,为生存健康保障,四时阴阳者万物之根本,人离不开天地自然之气,然寒暑太过可导致冻疮、中暑,此为现代物理因素,必须明白中医六淫是代表不同性质的外邪,现代生物致病因素,而中医瘴气,则为化学致病因素。具有传染性疫疠之邪,有称疫气、疠气、戾气等不同,因疫邪也是多样,吴又可称杂气,某种疫邪侵袭某脏腑经络组织,导致某种温疫病,只为探索特效药打好理论基础。我们诊治新型烈性温疫一般必须从历代诊治疫疠效方去求索思考,掌握外感热病辨证诊治精要,掌控其发生发展转归规律,对重危证,必须掌控邪正辨证关系,掌控新病与故疾同治关系。

注:以上所选方药及用量仅供同道参考,具体当因人因时因地辨证选用增损。蒲老强调“正气为本”、“胃气为本”,疾病之所以发生,正气衰弱是根本原因,正气的盛衰存亡对疾病的发展转归与疗效起决定性作用。患者体质的强弱,由先天禀赋,后天养护,有无故疾等多方面因素决定,治病过程中,必须时刻顾护正气,重视维护消化功能。

面对突发传染性新冠肺炎防治,我们医护人员必须充满信心,冷静,全心全意为救治服务,重视预防为主,发扬“大医精诚”精神,治烈性传染病,更要治病先治心,必须使患者保持良好的心态,消除紧张、恐惧、焦虑,充满必胜信念。

以上是从传承蒲辅周先生的学术医疗经验方面提供一些思路,供大家在临床实践中灵活选用。

5 应用情况

我的徒弟,中医的领军人物,像齐文升、李亦武、赵志宏,春节前后都到了武汉,根据反馈的情况,我也一直翻阅资料,倾囊相授,后又修改整理成论文发表,具体方子的用量都标明,主要是为了上战场的弟子们能获得一把宝剑。如武汉肺科医院收治的多数为重症患者,开始他们未用中药,早年西学中班学生李亦武教授让我远程开方后,不到一周时间,用汤药的11位患者有8位痊愈出院。

像我的邯郸、廊坊分工作室、大兴区人民医院及福建三明中西医结合医院的弟子们学习了蒲老这些思路后,诊治新冠肺炎患者效果均有提升,获得了当地的肯定及表扬。如中医出身的邯郸市卫健委主任周海平,疫情初期第一时间,就将中医专家集中到市定点医院,由我的亲传弟子高社光任组长,所有病人全部吃上中药,中西药并用,32个确诊病例(有2例危重症患者,其中一例是极危重,省西医著名专家认为必死无疑,中西医协作从鬼门关奇迹般救活,不留后遗症)实现了“病例零死亡”,“医护零感染”,“治愈零复阳”三个零目标。

历代先贤总结的宝贵经验是我们强有力的后盾,有了这些宝藏,中医诊治烈性新冠肺炎应充满信心,要有自强不息的精神。

附验案二则:

病例1:轻型CoVID-19

患者贾某,女,36岁。2020年3月3日第一次会诊。因“咽痛、咳嗽33天”收入某定点医院。患者2020年1月31日出现咽痛、咳嗽,伴有腹泻,每日3次,无发热,无咯痰及呼吸困难。2月3日咽拭子CoVID-19核酸检测阳性;胸片提示双肺纹理稍强,右肺门密度改变。血常规:WBC 4.34×109/L,N47.8%,L37.1%。患者有CoVID-19密切接触史。入院诊断为CoVID-19(轻型)。给予干扰素雾化治疗、清热解毒中药汤剂。2月18日胸部CT提示左肺下叶背段小结节;2月22日复查血常规正常;分别于2月20、23、24、26日,及3月1日便核酸检测均为阳性。患者病程较久,核酸检测仍未转阴,故请薛老会诊。刻下症:咳嗽咯痰,咽干咽痒,喷嚏流涕,胸闷乏力,腹胀,纳食欠香,大便不成形,心烦焦虑,有时眠差,舌边尖红苔薄黄腻。薛老认为,患者为年轻护士,平时体质尚可,病房接触感染,起病有咳嗽,咽痛,正气能抑控邪毒而无发热,病情较轻,邪正相争乃在气分留连,故核酸检测阳性,治拟和解分消。

处方:柴胡12g,黄芩9g,法半夏9g,生晒参10g,全瓜蒌12g,黄连6g,浙贝10g,连翘12g,蝉衣6g,僵蚕8g,姜黄8g,白术10g,茯苓10g,炙甘草10g,生姜3片,大枣20g,炒栀子8g,豆豉12g。7剂,水煎服,每剂药煎两次,共取汁400ml,早中晚餐后一小时,分三次服,每日一剂(以下煎服法同)。随访患者服上方2剂,诸症明显减轻,病情迅速好转。3月5、6日连续两次便核酸检测阴性,3月8日相关专家会诊痊愈出院。

【按】患者病情甚轻,然核酸检测一直不能转阴,薛师分析为邪正相争仍在气分留连,治拟和解分消,用仲景小柴胡汤、小陷胸汤、栀子豉汤加浙贝、连翘;合升降散升清降浊,解毒祛秽;且以四君子汤健脾扶正,药后迅速恢复,核酸转阴。此案对CoVID-19核酸持续阳性,提供理论治疗方药。 案2:危重型CoVID-19

患者陈某,女,75岁。2020年2月14日第一次会诊。因“发热、胸憋4天”入院。患者4天前出现发热、胸憋,查CoVID-19核酸检测阳性,血气分析:氧合指数169mmHg(101.5/0.60),二氧化碳37mmHg,pH 7.46;血常规提示中性粒细胞增加;胸CT示双肺见大片磨玻璃、网格影。既往有高血压病、糖尿病、阴道出血病史。患者有CoVID-19密切接触史。入院诊断为CoVID-19(危重型);呼吸衰竭。请薛老会诊。刻下症:精神欠佳,胸憋,呼吸不畅,无咳嗽,无发热,食欲减退,大便不成形欠畅,日1次,口渴,小便多,无腹胀,无腰酸腰痛。舌暗红苔黄而干。薛老认为“肺闭”胸憋,无发热,比喘咳发热患者更为严重,因肺失宣散肃降,正气衰而抗邪力薄弱,又有宿疾糖尿病、高血压。病情危重。辨证属邪毒郁闭于肺,热陷胸中,正气耗伤,气阴两虚。故以宣肺透邪、和解分消、益气养阴为法。

处方:炙麻黄9g,杏仁9g,生石膏30g,生甘草8g,全瓜蒌15g,法半夏9g,黄连8g,柴胡15g,黄芩10g,枳实10g,赤芍10g,蝉衣6g,僵蚕9g,姜黄8g,炒栀子10g,连翘15g,浙贝母10g、豆豉15g,天花粉12g,生地18g,西洋参8g,黄精15g,石斛15g,丹参18g。7付。 2020年2月19日二诊:患者药后精神好转,胸闷减轻明显,呼吸稍畅,消化有好转,大便正常,每日一次。口渴,小便多,无腹胀,无咳嗽,舌暗苔黄腻。薛老认为,患者肺气郁闭已减轻,邪毒湿热蕴肺,继续宣肺透邪、扶正和解、清化湿热。

调方如下:炙麻黄8g,杏仁9g,生薏苡仁12g,生甘草8g,冬瓜仁12g,芦根15g,法半夏9g,全瓜蒌15g,黄连6g,柴胡15g,黄芩9g,党参10g,连翘12g,浙贝10g,黄精15g,茯苓12g。7付。

2020年2月25日三诊:患者病情进一步好转。精神情绪渐向好,胸憋闷已轻,呼吸转平稳,口干,纳增,大便正常,小便已畅,舌质略暗苔薄黄腻,舌尖边红。服中药后血糖、血压控制平稳。薛老认为患者病情已向愈,治法不变,守方加玉竹15,丹参15,三七粉3g冲服,黄连改为8g调治。诊后,3月3、4日予痰核酸连续检测转阴出院。

【按】患者CoVID-19核酸阳性,胸CT示双肺大片磨玻璃、网格影,氧合指数低,呼吸衰竭,有高血压,糖尿病,为CoVID-19危重型。薛师从中医理论分析本案的严重。证属邪毒闭肺,热陷胸中,正气耗伤,气阴两虚,拟宣肺透邪,和解分消,益气养阴之法。选用麻杏石甘合小陷胸汤、栀子豉汤,宣肺透邪,柴胡剂合升降散加连翘、浙贝和解分消;生地、天花粉、黄精、丹参、西洋参,扶助正气以却邪,又照顾糖尿病,高血压宿疾,尤其应明麻黄为宣肺透肺邪的圣药,麻黄配伍石膏、生地等,也绝对不会影响血压升高。清肺排毒汤广泛使用于CoVID-19取得显著疗效,主要善于运用仲景法及方,善于运用仲景复方合剂。此危重患者,既用了仲景麻杏石甘汤,小陷胸汤、大柴胡汤,又合用了温疫升降散,以及药王孙思邈千金苇茎汤,并加强了护正之药,扶正祛邪,且兼顾宿疾,取得救急治危的疗效。

四、个人感悟

疫疠——新冠肺炎在武汉爆发,中医一直求索,“病因为本”,“必伏其所主,而先其所因”,中医过去也追求致病因子。我国在第一时间就找出病原体—新型冠状病毒,病位主要在肺,第一时间将病原体,检疫方法公布世界。中国及时倡导世界性防疫,贯彻人类命运共同体的精神。

疫疠——新冠肺炎爆发之初始,国家中医局、中国中医科学院就派专家赴武汉金银潭病房考察病情,除夕之夜,黄璐琦院士带领医护精英奔赴前线。大年初一,国家中医医疗队进驻武汉金银潭医院,接管南一病区,开辟中医治疗新冠重症“示范田”,二月三月,8名患者出院,疗效满意,这是胜利曙光,首战告捷,及时展开化湿败毒方临床应用研究,成为公认科学有效方。

化湿败毒方其方为:

生麻黄6g,杏仁9g,生石膏15g,甘草3g,厚朴10g,苍术15g,草果10g,藿香10g,法半夏9g,茯苓15g,生黄芪10g,赤芍10g,葶苈子10g,生大黄5g(后下)。

此方有《伤寒论》麻杏石甘汤,因秽湿重,石膏用量轻,甘草亦轻,寒湿而重用麻黄;秽湿有《温疫论》达原饮,叶氏《温热论》杏朴苓及时方不换金正气散综合加减,考虑肺与大肠相表里,融合《温病条辨》宣白承气汤,调畅气血而用王清任黄芪赤风汤,总之化湿败毒方,也体现了蒲老所倡导的融会贯通伤寒、温病、温疫成就,是创新性融会有效方,取得非凡满意疗效,金银潭共八个病区,只有南一区死亡和恶化率都是一位数!纯中医治疗88例,治愈出院率88.61%。我院仝小林院士,也在第一时间奔赴武汉前线。很多感人事迹。中国中医科学院前任院长张伯礼院士亲自带领团队到达武汉前线指挥抗疫,创宣肺败毒方,疗效也非常满意,这与蒲老治疗疫病思想其一,重宣透——透邪外出,开肺闭;其二,重解毒完全一致。

国家中医药管理局,推荐清肺排毒汤在多省市治疗新冠肺炎,取得非常满意疗效。王志勇副局长让我作本方有效方解,我阅后喜悦之极,这与我倡导此次新冠肺炎为寒湿疫,当重视仲景伤寒六经辨证,必须重视仲景方,必须善用仲景麻桂剂。不谋而合!认为治疗新冠肺炎的清肺排毒汤,就是仲景相关经方融合创新运用。此方首先为麻黄汤、五苓散巧妙相合,既祛寒闭又利小便祛湿,麻黄可增五苓散祛湿,五苓散控制麻桂发汗之峻,桂枝甘草辛甘化阳扶正,帮助心脏功能,苓桂术甘又有健脾化饮之用,护胃气而抗邪,因新冠肺炎胸憋气短,虽无明显喘,其实肺闭不宣,比有喘咳更为严重,又合用射干麻黄汤及橘枳姜汤,增强化饮平喘作用。小柴胡汤为少阳病,半表半里,又可通利三焦,既防疫邪入里,又调肝和胃,顾护消化功能,加藿香为芳香化湿,用石膏防郁而化热。方名为清肺排毒汤,而实为温肺排毒汤,只是疫病用清肺大家容易接受理解而矣!

习主席亲自领导,亲自部署,史无前例,及时将疫区武汉封城,避免广泛传播,神速无比。全国上下,各行各业,万众一心,众志成城,支援武汉,开创抗疫诸多世界奇迹,抗疫英雄事迹难以计数,闻之感入心肺,催人泪下,医护人员不顾生命危险,克服难以想象之艰辛,胸怀祖国荣誉,情系苍生性命,医护敢于创新救护,忘我奉献开创奇迹,视患者如亲人,医患关系至善至美,白衣战士真正践行“大医精诚,德艺双馨”。国家不惜一切代价救治每一位病人,尤其危重患者,政府以人民为中心,重视人民健康,生命最可贵,彰显为人民服务的精神。武汉无硝烟人民战争两个多月取得辉煌胜利,这是新时代习主席中国特色社会主义思想的伟大胜利。习主席思想就是全心全意为人民服务!倡导人类命运共同体,既为中国人民服务,又为世界人民服务。

相信,在习主席新时代中国特色社会主义思想指导下,中西医各自发挥优势,融会贯通,必形成救世医学。在习主席新时代中国特色社会主义思想指导下,中华文化伟大复兴,必成为救世文化。